Čo je zdravotná dokumentácia?
Pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti je nevyhnutné viesť zdravotnú dokumentáciu. Poskytuje podklad, na základe ktorého lekár určí anamnézu pacienta a v súvislostiach následne nastaví pacientovi správnu liečbu. Dokumentácia slúži taktiež ako určitý záznam pre lekára, keďže si vie pozrieť vývoj pacientových ochorení v minulosti. Rovnako je možné sa o ňu oprieť pri následnej kontrole štátnymi orgánmi pri overovaní správnosti postupu lekára v súdnom konaní.
Neoddeliteľnou súčasťou poskytovania zdravotnej starostlivosti je vedenie zdravotnej dokumentácie a vytváranie elektronických zdravotných záznamov v elektronickej zdravotnej knižke osoby. Zdravotná dokumentácia je súbor údajov o zdravotnom stave osoby, o zdravotnej starostlivosti a o službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti tejto osobe. Zdravotná dokumentácia sa vedie v listinnej podobe, avšak od 1.1.2018 platí, že všetky údaje sa musia zapisovať do elektronickej zdravotnej knižky pacienta.
Čo obsahuje?
Zdravotná dokumentácia obsahuje údaje o pacientovi, jeho ochoreniach, liečbe a o službách súvislostiach s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Konkrétne určené údaje opisuje § 19 ods. 2 zákona č. 576/2004 o zdravotnej starostlivosti. Podľa tohto zákona zdravotná dokumentácia obsahuje:
- osobné údaje o pacientovi
- údaje o poučení o informovanom súhlase
- údaje o chorobe, priebehu a výsledku vyšetrení, liečby a iných významných okolnostiach súvisiacich so zdravotným stavom
- údaje o rozsahu poskytnutej zdravotnej starostlivosti
- údaje o službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (napr. stravovanie počas hospitalizácie, pobyt na lôžku, doprava, vypracovanie lekárskeho posudku...),
- údaje o dočasnej pracovnej neschopnosti, údaje o liečebnom režime a skutočnosti dôležité na posúdenie zdravotnej spôsobilosti na výkon práce
- epidemiologicky závažné skutočnosti
- identifikačné údaje príslušnej zdravotnej poisťovne
- identifikačné údaje poskytovateľa
Kto vedie zdravotnú dokumentáciu?
Vedenie zdravotnej dokumentácie charakterizuje zákon ako získavanie, zhromažďovanie a zaznamenávanie údajov do zdravotnej dokumentácie. Zdravotnú dokumentáciu vedú dva subjekty. Ako celok ju vedie všeobecný lekár.
Iný ošetrujúci zdravotnícky pracovník vedie zdravotnú dokumentáciu v rozsahu ním poskytovanej zdravotnej starostlivosti, napr. lekár špecialista.
Za zabezpečenie zdravotnej dokumentácie zodpovedá poskytovateľ. Poskytovateľ je povinný ukladať a ochraňovať zdravotnú dokumentáciu tak, aby nedošlo k jej poškodeniu, strate, zničeniu alebo k zneužitiu. Poskytovateľ musí zdravotnú dokumentáciu uchovávať po určité obdobie.
Všeobecný lekár, uchováva dokumentáciu 20 rokov po smrti osoby. Ostatná dokumentácia (.t.j. dokumentácia u špecialistov) sa uchováva 20 rokov od posledného poskytnutia zdravotnej starostlivosti pacientovi.
Komu patrí zdravotná dokumentácia?
Na prvý pohľad by sa však mohlo zdať, že by ním mal byť pacient alebo poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ktorý ju vedie. No zdanie občas klame – tak to je aj v tomto prípade. Vlastníkom zdravotnej dokumentácie ako takej nie je nikto. Je tomu tak, pretože zdravotná dokumentácia nie je vecou. Ak by vecou bola, mohla by byť predmetom prevodu (predaj, dar) alebo prechodu (dedenie) vlastníckeho práva.
Platí, že zdravotná dokumentácia nemôže byť predaná, darovaná alebo zdedená. Vedenie zdravotnej dokumentácie je v prvom rade službou, ktorá je následne zachytená na papier/elektronický nosič. Informácie ako také sa síce dotýkajú pacienta, ale v konečnom dôsledku sú výsledkom práce zdravotného pracovníka. Je preto potrebné rozlišovať informácie týkajúce sa pacienta na jednej strane a nosič týchto informácií na strane druhej (napr. papier, informačný systém poskytovateľa).
Listiny tvoriace zdravotnú dokumentáciu nemožno stotožňovať s informáciami, ktoré sú na nich uvedené, nakoľko slúžia len na ich zachytenie. Navyše, poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný viesť zdravotnú dokumentáciu, preto jej odovzdanie by túto povinnosť znemožňovalo. Právo pacienta na prístup k informáciám ohľadom jeho zdravotného stavu je však stále zachované, pretože je mu umožnené nahliadať do nej, robiť si kópie a výpisy.
Odovzdanie zdravotnej dokumentácie
Ak dôjde k zmene poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, je tento povinný preukázateľne (napr. poštou, kuriérom...) odovzdať zdravotnú dokumentáciu alebo jej rovnopis do 7 dní od jej vyžiadania novému poskytovateľovi, s ktorým osoba uzatvorila dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Pri dočasnom pozastavení licencie na výkon samostatnej zdravotníckej praxe alebo dočasnom pozastavení povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia je poskytovateľ povinný bezodkladne umožniť prevzatie zdravotnej dokumentácie do úschovy lekárovi príslušného samosprávneho kraja. Následne lekár samosprávneho kraja celú zdravotnú dokumentáciu odovzdá „novému“ poskytovateľovi (treba dohodnúť postup odovzdania s lekárom samosprávneho kraja).
