Dokument obsahuje písomné poučenie pacienta o individuálnej psychoterapii, spôsobe jej vykonania, o dôvodoch na vykonanie výkonu a účele. Taktiež podáva informácie o možných rizikách tohto výkonu, kontraindikáciách pre vykonanie výkonu, jeho alternatívach a rizikách odmietnutia.

Súčasťou dokumentu je aj informované rozhodnutie pacienta, prostredníctvom ktorého pacient odovzdáva informovaný súhlas pred výkonom v súlade so zákonom o zdravotnej starostlivosti, alebo prostredníctvom ktorého pacient vyjadruje svoj nesúhlas s daným výkonom.

Počet strán: 5