Zdravotná poisťovňa má zo zákona kompetenciu vykonávať kontrolnú činnosť u tých poskytovateľov, s ktorými má podpísanú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. V rámci takejto kontroly sa môže zdravotná poisťovňa u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti zameriavať na účelnosť, efektívnosť a hospodárnosť vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia, ako aj rozsah a kvalitu poskytovania zdravotnej starostlivosti. V rámci tejto kontrolnej činnosti poisťovňa sa zameriava taktiež na dodržiavanie ustanovení zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ktorú má s ňou príslušný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti podpísanú.

V našom prípade zdravotná poisťovňa v rámci výkonu kontrolnej činnosti v  prípade nedodržania indikačných/preskripčných obmedzení vyzýva všeobecných lekárov k  náhrade celkovej sumy za predpísané lieky, ktoré predpísali pacientom na základe odporúčaní odborných lekárov.

Má na to poisťovňa nárok?

Je prinajmenšom sporným, či z nejakého zákonného ustanovenia alebo zo zmluvných podmienok, je možné vydedukovať, že všeobecný lekár má povinnosť hradiť celkovú čiastku za predpísané lieky, ak pri predpise lieku na základe odporúčania odborného lekára porušil indikačné/preskripčné obmedzenia. Je tomu tak aj z dôvodu, že benefit z poskytnutej liečby, ktorá zahŕňa aj samotný predpis lieku odborným lekárom si v konečnom dôsledku odnáša samotný pacient.

Podľa nášho názoru je nesporné, že cieľom delegovania oprávnenia predpisovať lieky všeobecným lekárom na základe odporúčania odborné lekára pacientovi, nebolo presunúť zodpovednosť na samotného všeobecného lekára. Cieľom právnej úpravy delegovaného predpisu, bolo zlepšiť dostupnosť liekov pacientovi a de facto aj samotnej liečby pacientovi.  Pacient má častokrát všeobecného lekára v lepšom dosahu, ako odborného lekára. Predmetné ustanovenia boli prijímané s cieľom zachovania špecializovaných kompetencií odborného lekára (charakteristické diagnostikou pacienta a nastavením terapie, ktorá zahŕňa aj predpis lieku) a s cieľom zabezpečenia dostupnosti opakovaného predpisovania lieku, ktorý indikoval a predpísal odborný lekár.

Koniec koncov, všeobecný lekár nemá pre posúdenie účelnosti predpísaného lieku odborným lekárom ani odbornú spôsobilosť. Z tohto dôvodu sme toho názoru, že správnym by bolo, aby zodpovednosť za farmakoliečbu aj v prípade delegovaného predpisu lieku zostala na pleciach odborného lekára.

V uzamknutej časti sa dozviete, z akého dôvodu je sporným zodpovednosť všeobecného lekára za predpísané lieky na základe odporúčania odborného lekára v optike účinnej právnej úpravy, akým spôsobom sa môžu všeobecní lekári brániť voči kontrolným zisteniam zdravotnej poisťovne a aké riešenie ponúka eZdravie na predchádzanie takýmto situáciám.