Čo sa zmení?

Návrh uvedeného zákona okrem iných zmien, upravuje aj podmienky úhrady zo strany zdravotnej poisťovne, ktorej predchádzala žiadosť poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Takúto úhradu odsúhlasuje zdravotná poisťovňa nie zakaždým, keď sa o úhradu požiada, ale v najmä  v prípadoch, kedy je poskytnutie lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny jedinou vhodnou možnosťou, ako zlepšiť zdravotný stav pacienta. Navrhuje sa, aby v zákonom stanovených  situáciách mohla (pozor – mohla, nie musela – nebude to povinnosť!) zdravotná poisťovňa (vo výške najviac 90% sumy) uhradiť:

• liek, ktorý NIE JE zaradený v zozname kategorizovaných liekov,
• liek, ktorý NIE JE zaradený v zozname liekov s úradne určenou cenou,
• liek zaradený v zozname kategorizovaných liekov, ktorý NESPĹŇA preskripčné obmedzenie alebo indikačné obmedzenie,
• zdravotnícku pomôcku, ktorá NIE JE zaradená v zozname kategorizovaných zdravotníckych pomôcok,
• zdravotnícku pomôcku, ktorá NIE JE zaradená v zozname kategorizovaných špeciálnych zdravotníckych materiálov,
• zdravotnícku pomôcku, ktorá NIE JE zaradená v zozname zdravotníckych pomôcok s úradne určenou cenou,
• zdravotnícku pomôcku zaradenú v zozname kategorizovaných špeciálnych zdravotníckych materiálov, ktorá NESPĹŇA preskripčné obmedzenie alebo indikačné obmedzenie alebo je predpísaná nad rámec množstvového limitu,
• zdravotnícku pomôcku zaradenú v zozname kategorizovaných zdravotníckych pomôcok, ktorá NESPĹŇA preskripčné obmedzenie alebo indikačné obmedzenie alebo je predpísaná nad rámec množstvového limitu alebo finančného limitu,
• dietetickú potravinu, ktorá NIE JE zaradená v zozname kategorizovaných dietetických potravín,
• dietetickú potravinu, ktorá NIE JE zaradená v zozname dietetických potravín s úradne určenou cenou,
• dietetickú potravinu zaradenú v zozname kategorizovaných dietetických potravín, ktorá NESPĹŇA preskripčné obmedzenie alebo indikačné obmedzenie alebo je predpísaná nad rámec množstvového limitu alebo finančného limitu.

Podiel na úhrade zo strany poskytovateľa

V prípade prijatia novely by výraznou zmenou oproti doterajšej úprave bolo spolupodieľanie sa poskytovateľa zdravotnej starostlivosti na úhrade lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny a to vo výške 5% zo sumy, ktorú uvedie v žiadosti. 

Podiel na úhrade zo strany poisťovne

Ďalšou podstatnou zmenou bude oprávnenie (t.j. nie povinnosť) zdravotnej poisťovne uhradiť vyššie uvedený liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu NAJVIAC vo výške:

• 90 % zo sumy uvedenej v žiadosti, ak od prvého predaja lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v Slovenskej republike uplynulo najviac 12 kalendárnych mesiacov,
• 80 % zo sumy uvedenej v žiadosti, ak od prvého predaja lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v Slovenskej republike uplynulo najviac 24 kalendárnych mesiacov,
• 75 % zo sumy uvedenej v žiadosti, ak od prvého predaja lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v Slovenskej republike uplynulo viac ako 24 kalendárnych mesiacov. 

Znamenalo by to, že zdravotná poisťovňa by mohla dobrovoľne uhradiť takú zdravotnú starostlivosť (lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny), na ktoré nie je nárok z prostriedkov verejného zdravotného poistenia na maximálnu úhradu až 90 %. Percentá úhrady sa pritom znižujú v závislosti od počtu mesiacov, ktoré uplynú od prvého predaja lieku, zdravotníckej pomôcky a dietetickej potraviny. „Prvý predaj“ znamená mesiac, v ktorom sa 1x uskutočnil „historicky“ prvý predaj podľa hlásenia NCZI (Národného centra zdravotníckych informácií).

100-percentná úhrada pri terapeutických povoleniach

Ministerstvo zdravotníctva navrhuje iba jednu situáciu, kedy zdravotná poisťovňa môže plne – 100% uhradiť poistencovi liek. Ide o taký liek, ktorý NIE JE registrovaný a ktorého použitie povolilo Ministerstvo zdravotníctva – teda na jeho použitie udelilo terapeutickú výnimku.