Úhrada vo všeobecnosti

Náklady na lieky vo všeobecnosti platia zdravotné poisťovne zo zdravotného poistenia. Z týchto peňazí zdravotné poisťovne následne svojím poistencom uhrádzajú zdravotnú starostlivosť, lieky, zdravotné pomôcky a dietetické potraviny. To však neplatí absolútne pri každom lieku, zdravotníckej pomôcke, dietetickej potravine a poskytnutej zdravotnej starostlivosti.

Čo sa týka úhrady liekov, zákon č. 363/2011 Z.z. uvádza, ktoré lieky sú plne (100%) hradené z verejného zdravotného poistenia a ktoré sú hradené len čiastočne.

Plne sa uhrádzajú:

• lieky poskytované v rámci ústavnej zdravotnej starostlivosti, ktoré sú zaradené do zoznamu liekov s úradne určenou cenou,
• lieky poskytované v rámci ústavnej zdravotnej starostlivosti, ktorých výdaj nie je viazaný na lekársky predpis,
• lieky poskytované v rámci ústavnej starostlivosti, ak ide o lieky obsahujúce liečivá určené na podpornú alebo doplnkovú liečbu,
• neregistrované lieky poskytnuté v rámci ústavnej starostlivosti, ktorých použitie povolilo Ministerstvo zdravotníctva.

Je potrebné dodať, že poistenec sa na úhrade liekov poskytovaných v rámci ústavnej zdravotnej starostlivosti nepodieľa.

Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne alebo čiastočne uhrádzajú lieky poskytované v rámci ambulantnej zdravotnej alebo lekárenskej starostlivosti zaradené v zozname kategorizovaných liekov, ktoré sú predpísané a použité v súlade s preskripčnými obmedzeniami, indikačnými obmedzeniami a obmedzeniami úhrady zdravotnej poisťovne na jej predchádzajúci súhlas uvedenými v tomto zozname kategorizovaných liekov.

Osobitné prípady úhrady

Osobitné prípady úhrady nájdeme v dvoch zákonoch – jeden, už spomínaný, zákon č. 363/2011 Z.z. o podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín, a druhým je zákon č. 577/2004 Z.z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia. Na základe príslušných ustanovení zákonov možno medzi osobitné prípady úhrady zaradiť poskytnutie príspevku a úhrada doplatku.

1. príspevok na zdravotnú starostlivosť poskytovanú nezmluvným poskytovateľom

Medzi tzv. osobitné prípady úhrady radíme situáciu, kedy poistenec dostane od svojej poisťovne príspevok na úhradu lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny predpísaných „nezazmluvneným“ poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (t.j. takým, ktorý nemá s poisťovňou pacienta uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti). Príspevok sa neviaže iba na lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny, ale i na úhradu zdravotnej starostlivosti (zdravotných výkonov).Podmienky na získanie takéhoto príspevku určuje príslušná zdravotná poisťovňa na svojej webovej stránke. Pre jednoduchšiu orientáciu prikladáme odkaz:

• Všeobecná zdravotná poisťovňa:
  http://www.vszp.sk/poistenci/zdravotna-starostlivost/poskytovanie-prispevkov-uhradu-zs-uhrada-spoluucasti-poistencovi.html
• Zdravotná poisťovňa Dôvera:
  https://www.dovera.sk/o-nas/pomahame/a2348/kriteria-na-poskytnutie-prispevku-na-uhradu-zdravotnej-starostlivosti-u-nezmluvneho-lekara-prispevok-ucinne-od-1-11-2017 
• Zdravotná poisťovňa Union:
  https://www.union.sk/osetrenie-u-nezmluvneho-lekara

Aké sú (všeobecné) podmienky na získanie takéhoto príspevku?

• Poistenec je zdravotne poistený a nie je dlžníkom na poistnom,
• poistenec zašle na príslušnú pobočku svojej zdravotnej poisťovne (pobočka podľa miest trvalého pobytu) žiadosť – musí tak urobiť ešte PRED poskytnutím lieku, zdravotníckej pomôcky a dietetickej potraviny alebo pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti u nezazmluvneného poskytovateľa,
• žiadosť môže podať buď osobne alebo ju môže zaslať poštou,
• získať súhlas od príslušnej zdravotnej poisťovne na príspevok,
• po odsúhlasení následne doložiť potrebné doklady – doklad o úhrade liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín, doklad o poskytnutí zdravotnej starostlivosti... 

Zákon vymedzuje aj situácie, kedy si poisťovňa môže u poistenca nárokovať úhradu nákladov, ktoré poisťovňa vynaložila na lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny. Môže tak urobiť, ak ide o poistenca, ktorému boli lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny poskytnuté preukázateľne v dôsledku porušenia liečebného režimu alebo užitia alkoholu alebo inej návykovej látky.  Druhý prípad „nárokovania si“ poisťovne na úhradu liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín smeruje voči osobe (nie poistencovi), ktorá svojim protiprávnym konaním zavinila úraz alebo iné poškodenie zdravia poistenca.

2. Poskytnutie úhrady sumy rovnajúcej sa doplatku poistenca (spoluúčasť)

Osobitným typom úhrady je i úhrada sumy rovnajúcej sa doplatku poistenca za liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu, ale i za zdravotnú starostlivosť (zdravotné výkony), pričom sa vyžaduje splnenie určitých kritérií, ktoré sú špecifikované na webových stránkach poisťovní. Ako v predchádzajúcom prípade, i tu prikladáme „link“:

• Všeobecná zdravotná poisťovňa:
  http://www.vszp.sk/poistenci/zdravotna-starostlivost/poskytovanie-prispevkov-uhradu-zs-uhrada-spoluucasti-poistencovi.html
• Zdravotná poisťovňa Dôvera:
  https://www.dovera.sk/o-nas/uradna-tabula/a1323/kriteria-na-preplatenie-doplatkov-poistenca-za-lieky-a-dieteticke-potraviny
• Zdravotná poisťovňa Union:
  https://www.union.sk/doplatky-za-lieky

Čo sa týka (všeobecných) podmienok poskytnutia úhrady spoluúčasti, uvádzame nasledujúce kritériá:

• Musí ísť o poistenca, ktorý sa podrobuje pravidelne preventívnym prehliadkam, preventívnemu očkovaniu a vedie zdravý spôsob života,
• poistenec zašle na príslušnú pobočku svojej zdravotnej poisťovne (pobočka podľa miest trvalého pobytu) žiadosť PRED poskytnutím lieku, zdravotníckej pomôcky a dietetickej potraviny, zdravotnej starostlivosti,
• žiadosť môže podať buď osobne alebo ju môže zaslať poštou,
• žiadosť musí byť vopred odsúhlasená zdravotnou poisťovňou,
• prípadne ďalšie podmienky, stanovené konkrétnou zdravotnou poisťovňou