AKO TO BOLO DOTERAZ

Doposiaľ zákon stanovoval limit spoluúčasti poistencov. Limity boli nastavené na štvrťročné obdobie na nasledovných úrovniach:

• 12 eur pri osobách ŤZP a poberateľom invalidných dôchodkov
• 30 eur pri dôchodcoch
• 10 eur u detí do 6 rokov veku alebo 0 eur, ak dieťa bolo ťažko zdravotne postihnuté

Mechanizmus bol ten, že ak za daný kalendárny štvrťrok poistenec zaplatil na doplatkoch za lieky viac, ako vyššie uvedené limity, poisťovňa rozdiel vrátila priamo poistencovi.

Pozn: Ak v tomto článku hovoríme o liekoch, máme na mysli rovnako aj zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny, nakoľko aj týchto skupín (ako pri liekoch) sa rovnako týkajú nové pravidlá pre doplatky pacientov.

Pri vypočítaní rozdielu však zdravotné poisťovne nebrali do úvahy reálne zaplatené sumy za lieky (generiká, ktoré si pacient zvolil, alebo ktoré mu lekár predpísal), ale do úhrnnej výšky úhrad poistenca sa započítavali doplatky poistenca za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu dietetickú potravinu.

Ak si teda dôchodca vybral v lekárni drahšie lieky a za kalendárny štvrťrok za nich zaplatil spolu sumu nad 30 eur (napr. 35 eur), pričom za najlacnejšie generické lieky z danej skupiny s danou účinnou látkou by bol zaplatil do 30 eur (napr. 25 eur), tak mu zdravotná poisťovňa žiadny rozdiel nepreplatila.

Rozdiel bol preplatený len v prípade, že by dôchodca za najlacnejšie lieky zaplatil viac ako 30 eur. Zdravotná poisťovňa v takom prípade vráti nie reálne prekročenú sumu, ale sumu, ktorá presahuje 30 eur ak by pacient vybral najlacnejšie lieky.

AKO JE TO PO NOVOM

Podľa schválenej novely zákona o úhradách, sa už všetkým deťom do veku 6 rokov zrušia doplatky, teda sú nulové. Rovnako, teda s nulovými doplatkami na tom budú aj starobní dôchodcovia, invalidní dôchodcovia a držitelia preukazu ŤZP, tí však za podmienky, že ich príjmy sú nižšie ako zákonom stanovená hranica (do 60 % priemernej mesačnej mzdy na Slovensku).

Novela zákona drží líniu s doterajšou úpravou v tom, že o nulovom doplatku hovoríme len pokiaľ ide o cenu doplatku za najlacnejší liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu. Teda ak si pacient zvolí drahší liek z danej skupiny, potom cenu naviac oproti najlacnejšiemu lieku musí doplatiť sám. Tá mu nebude následne preplatená zo strany štátu. Preto pojem „nulové“ doplatky treba brať s rezervou a lekárnik by mal byť o uvedených súvislostiach informovaný, aby prípadne vedel odpovedať pacientom na ich dotazy, ktoré môžu v tej súvislosti znášať. Pacienti sa môžu z médií dozvedieť o nulových doplatkoch, avšak pri výbere lieku, na ktorý sú zvyknutí, môže byť stále nejaký doplatok. Reálne znenie zákona sa teda nie úplne prelína so sľubmi politikov.

AKO BUDE PREPLÁCANIE DOPLATKOV LEKÁRŇAM FUNGOVAŤ?

Okrem zníženia doplatkov sa naviac úplne nanovo zakotvuje systém refundácie. Nebude to ako doposiaľ, že pacient doplatky hradil, a raz za štvrťrok, ak prekročil limity, mu rozdiel poisťovňa vrátila. Teraz už pacient nebude v lekárni doplácať (v rozsahu najlacnejších liekov) nič, a zdravotná poisťovňa následne uhradí lekárni doplatok za pacienta na úrovni sumy doplatku za najlacnejší liek.

V uzamknutej časti, ktorá je dostupná pre predplatiteľov služby mediPRÁVNIK mini, Ambulancia/Lekáreň na kľúč, Ambulancia/Lekáreň na kľúč PREMIUM sa dozviete detaily o tom, ako bude prakticky fungovať nový mechanizmus preplácania doplatkov za lieky  zdravotnými poisťovňami priamo lekárňam a ako bude možné z ich strany zistiť, ktorý pacient má nárok na nulový doplatok tak, aby následne lekárne neostali v strate.