Dokument je určený pre všetky ambulancie. V tomto dokumente pacient resp. zákonný zástupca svojím podpisom poztvrdzuje, že mu poskytovateľ zdravotnej starostlivosti sprístupnil údaje zo zdravotnej dokumentácie v požadovanom rozsahu.

Taktiež dokument obsahuje aj vyhlásenie zákonného zástupcu o tom, že je zákonný zástupca nespôsobilého pacienta a je oprávnený ho zastupovať pri úkonoch týkajúcich sa poskytovania zdravotnej starostlivosti.

Počet strán: 1